Наименование предприятия, дата

Ф.И.О. пострадавшего, вид травмы, краткое описание  происшествия

Причины, вызвавшие несчастный случай, лица, допустившие нарушение требований охраны труда

1. АО «СТЕКЛОНиТ», г. Уфа

11.05.2018г.

 (в составе комиссии по расследованию несчастного случая на производстве с тяжелым исходом, гл. технический инспектор труда РХП по РБ – Перминов А.Н.)

Даутов Риф Римович, грузчик отдела логистики (далее ОЛ) АО «СТЕКЛОНиТ», 16.10.1964 года рождения.

Даутов Р.Р. получил травму: «Политравма. Закрытый оскольчатый перелом верхней трети правой бедренной кости со смещением отломков. Закрытый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости правого предплечья без смещения отломков. Закрытый перелом правой пяточной кости со смещением отломков. Закрытый перелом ладьевидной кости правой кисти со смещением отломков. Травматический шок 1 степени».

Согласно схемы определения степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве, указанное повреждение относится к категории «тяжелая».

В ходе расследования установлено: мастер ОЛ Оканов Ю.М. 11.05.2018г., утром до начала работы, дал устное указание грузчикам не приступать к разгрузке автомашины до его возвращения, что подтверждают Еникеев Р.Д., Ганеев А.И. и пострадавший Даутов P.P. Однако Даутов Р.Р. решил еще раз посмотреть на укладку рулонов в глубине кузова прицепа. Для этого Даутов P.P. поднялся с задней стороны прицепа по откидному борту (борт был выведен из зацепления с боковыми бортами и опущен вниз) в кузов прицепа и, не успев зафиксироваться на кузове прицепа, правым боком упал на асфальт.

Причины несчастного случая:

1. Нарушение работником трудовой и производственной дисциплины (код - 13), выразившееся в подъеме в кузов прицепа автомашины МАЗ Даутова Р.Р. грузчика  ОЛ АО  «СТЕКЛОНиТ»  для  осмотра  укладки  груза  в  кузове  прицепа  без указаний мастера ОЛ.

Нарушены: ст. 21  Трудового кодекса РФ,  п. 5.5  Инструкции по охране труда для грузчика ОЛ

ИОТ № 12-11768.

2. Неудовлетворительная организация производства работ (код 08), выразившиеся в отсутствии должной требовательности к работникам со стороны должностных лиц по соблюдению ими безопасных приемов работ и дисциплины труда. Нарушены: абз.2 ч. 2 Трудового кодекса РФ.

Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

1. Даутов P.P. - грузчик  OЛ  АО «СТЕКЛОНиТ»,  в   нарушение  трудового  распорядка  и дисциплины  труда  ст.  21  Трудового  кодекса  РФ,   п.  5.5  Инструкции  по  охране  труда  для грузчика ОЛ  ИОТ № 12-1 1768,  поднявшийся  в  кузов прицепа автомашины МАЗ для осмотра укладки груза в кузове без указаний мастера ОЛ.

2. Оканов Ю.М. - мастер ОЛ АО «СТЕКЛОНиТ», проявивший недостаточную требовательность   к   соблюдению   подчиненным   персоналом  -  грузчиками   ОЛ   своих   распоряжений по выполнению инструкции по охране труда для грузчиков ИОТ 12-11768, соблюдению трудовой дисциплины, чем нарушил абз.2 ч. 2 Трудового кодекса РФ, п. 4.7 должностной инструкции мастера ОЛ ДИ № 8.1-23796.

3.АО «СТЕКЛОНиТ», не обеспечившее должную организацию контроля за состоянием условий труда на рабочих местах в нарушение абз.10 ч. 2 Трудового кодекса РФ.

2. АО «Башкирская содовая компания», г. Стерлитамак

17.08.2018г.

(в составе комиссии по расследованию несчастного случая на производстве с тяжелым исходом, технический инспектор труда РХП по РБ – Пчелкина С.В.)

Юлмухаметов Рахим Газизович, аппаратчик центрфугирования (сменный) 4 разряда цеха №2 АО «БСК», 03.апреля 1969 года рождения.

Юлмухаметов Р.Г. получил травму: S 13.1 ПСМТ. Ушиб спинного мозга тяжелой степени. Сцепившийся подвыих шейного позвонка С5. Смешанная тетраплегия.

Согласно Схеме определения степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве указанные повреждения относятся к категории «тяжёлая».

В ходе расследования установлено:

16.08.2018 года в смену с 20.00 до 08.00 у мастера смены Пугачева С.Н. в подчинении находилось 12 человек, в том числе

8 аппаратчиков, 1 слесарь, 1 дежурный электромонтер, 1 машинист насосных установок, 1 лаборант, у которых замечаний по сдаче и приему смены не имелось. Данным работникам был проведен инструктаж о предстоящей работе на смену. У

 аппаратчик центрифугирования средней соли 4 разряда цеха №2 Юлмухаметов Р.Г.. На отм.+6,000 у Юлмухаметова Р.Г находится малая операторная. В его обязанности входит обеспечение работы узла центрифугирования средних солей.

В районе данного узла с 06.08.2018 года в дневное время суток с 08.00 до 17.00 проводились работы по замене перекрытий в осях 4-6 и Д-Е на металлические, подрядной организацией ООО «МонтажХимСтрой» по наряду-допуску № 438 на проведение ремонтных работ, под руководством ответственного за безопасное производство работ мастера Гиниатуллина С.Х.

17.08.2018 около 01.53 мин.  аппаратчик Юлмухаметов Р.Г., при очередном обходе технологического оборудования на отм. 6,000 передвигаясь между осями 4-6 и Д-Е упал в открытый проем на отм. 0,000. После падения Юлмухаметов Р.Г. позвонил по мобильному телефону мастеру смены Пугачеву С.Н. и сообщил о случившемся. В это время,  мастер смены Пугачев С.Н. находился в операторной корпуса 201 с аппаратчиком выпаривания Наумовым Н.И.. Они спустились и увидели Юлмухаметова Р.Г. на отм.0,000 в районе емкости поз.22-03, лежащего на спине с телефоном в руке. Пугачев С.Н. позвонил в здравпункт, вызвал фельдшера и сообщил о произошедшем начальнику смены Кондрову С.Г., начальнику отделения Пугачеву В.Н.  Кондров С.Г. получив известие о происшествие, доложил по телефону начальнику цеха № 2 Дашкину Р.Р. и проследовал на место происшествия.

Причины несчастного случая:

1. Неудовлетворительное содержание и недостатки в организации рабочих мест (код 09), выразившиеся:                                                                                                                    

- не определение безопасных мест прохода, мест временного или постоянного нахождения работников технологического персонала цеха, не участвующих непосредственно в проведении строительного производства, которые должны располагаться за пределами опасных зон. Нарушено требования абз. 1, 4 ч. 2 ст. 212 Трудового кодекса РФ, п. 60 "Правил по охране труда в строительстве" утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 1 июня 2015 года N 336н. Зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 13 августа 2015 года, регистрационный N 38511.

- не оснащение рабочих мест и проходов к ним, расположенных на перекрытиях, покрытиях на высоте более 1,8 м и на расстоянии менее 2 м от границы перепада по высоте, защитными устройствами (деревянными настилами), а также  знаками безопасности мест демонтажных работ, представляющих опасность для работников. Нарушены требования абз. 1, 4 ч. 2 ст. 212 Трудового кодекса РФ, п. 65 "Правил по охране труда в строительстве" утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 1 июня 2015 года N 336н. Зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 13 августа 2015 года, регистрационный N 38511.

- не проведение внепланового инструктаж технологическому персоналу цеха № 2 с записью в журнале регистрации о наличие опасных факторов, влияющих на безопасность труда. Нарушены требования абз. 8 ч. 2 ст. 212 Трудового кодекса РФ, п. 2.1.6  «Порядка обучения по охране труда и проверки знаний требований охраны труда работников организаций" утв. постановлением Минтруда РФ и Минобразования РФ от 13 января 2003 г. № 1/29, зарегистрировано в Минюсте РФ 12 февраля 2003 г.  Регистрационный № 4209).

2. Неудовлетворительная организация производства работ (код 08), выразившаяся в отсутствии  контроля со стороны ответственных лиц заказчика и подрядчика  при выполнении  работ в условиях, не отвечающих требованиям безопасности, в не выполнении перед началом работ мероприятий по исключению рисков, связанных с возможным падением работника с высоты. Нарушено требование п. 19 "Правил по охране труда в строительстве" утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 1 июня 2015 года N 336н. Зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 13 августа 2015 года, регистрационный N 38511. 

3. Прочие причины (код 15),, квалифицированные по материалам расследования несчастных случаев, выразившаяся в невнимательности и неосторожности при передвижении по цеху при наличии опасных факторов, чем нарушены требования п. 1.6.1 "Инструкции по охране труда аппаратчика центрифугирования (средней соли) 4 разряда (сменного, подменного) отделения каустической соды диафрагменным методом (корпус 201) цеха №2" ИОТ-Ц-02-17-2018(БСК) утвержденной 28.03.2018.

Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

1. Дашкин Р.Р., начальник цеха № 2  АО «БСК».

2. Пугачев В.Н.,  начальник отделения цеха № 2 АО «БСК».

3. Пугачев С.Н., мастер смены цеха № 2 АО «БСК».

1. 4. Юридическое лицо АО «БСК» допустившее.  

5.  Гиниатуллин С.Х. мастер ответственный руководитель работ по демонтажу плит перекрытия ООО «МонтажХимСтрой».

6. Юридическое лицо ООО «МонтажХимСтрой».

3. АО «Башкирская содовая компания», г. Стерлитамак

23.08.2018г.

(в составе комиссии по расследованию несчастного случая на производстве с тяжелым исходом, технический инспектор труда РХП по РБ – Пчелкина С.В.)

Башкиров Вячеслав Викторович, электрогазосварщик 5 разряда цеха №48 АО «БСК», 02 января 1969 года рождения.

Смерть Башкирова В.В. наступила от открытой черепно – мозговой травмы в результате падения с высоты 5 метров.

В ходе расследования установлено:

23.08.2018 года в соответствии с графиком проведения остановочных ремонтов цеха №18/1 на 2018 год отделение по производству абгазной соляной кислоты (корпус 1404Б) было остановлено. Запланированное время простоя определено – 8 часов.

Перечнем проведения профилактических работ на время остановки отделения из общего объема, был запланирован ремонт трубопровода дымовых газов рег.№ В-490 с заменой обвязки от котлоагрегата поз.101-103/1-3 до скруббера поз.106/1-5, с использованием крана на автомобильном ходу. Исполнителем работ был определен цех № 48.

23.08.2018 года около 08.00 бригада ремонтников цеха №48 в составе 5 - слесарей-ремонтников и 1 - электрогазосварщика, под руководством мастера по ремонту технологического оборудования (далее по тексту мастера по РТО) цеха № 48 Каримова Р.Р. прибыла в отделение корпуса 1404 Б. В операторной отделения мастер смены цеха №18 Голин К.А. провел всей бригаде, в том числе мастеру по РТО Каримову Р.Р. целевой инструктаж о мерах безопасности по цеховой инструкции "По охране труда и пожарной безопасности цеха №18" ИОТ-Ц-18-41-17 с регистрацией в Журнале целевого инструктажа, а Каримов Р.Р. в свою очередь ознакомил бригаду с условиями выполнения предстоящей работы и провел инструктаж по безопасному её ведению. После чего, около 08.30 согласно наряда-допуска №23 от 23.08.2018 на проведение ремонтных работ и наряда-допуска на огневые работы приступила к работе. Электрогазосварщик 5 разряда Башкиров В.В. приступил к огневым работам по газоходу скруббера на площадке обслуживания отм. 4.200. Около 15.30 при наложении сварного шва на трубопроводе газохода со стороны кирпичной стены корпуса произошел провал участка площадки обслуживания размером 1000х1000 мм. выполненной из просечки, в результате чего  находящийся на ней Башкиров В.В. упал на отметку 0.000. Все члены бригады находящиеся на отм. 4.200 сразу спустились на отм. 0.000 чтобы оказать первую помощь Башкирову В.В. Была вызвана городская травматологическая бригада, которая  прибыв в 16.05 констатировала биологическую смерть Башкирова В.В.

Причины несчастного случая:

1. Неудовлетворительная организация производства работ (код 08), выразившаяся :

- начало работ повышенной опасности на площадке обслуживания технологического оборудования без выполнения мероприятий, обеспечивающих безопасное их проведение предусмотренных  нарядом-допуском. Нарушены требования абзаца 1  части 2 статьи 212 Трудового кодекса Российской Федерации, п. 2.5 "Положения о порядке безопасного проведения ремонтных работ на химических, нефтехимических и нефтеперерабатывающих опасных производственных объектах" РД 09-250-98, п.3.38.2 "Положения о технологическом цехе производства "Каустик" утвержденного 04.09.2015. п. 2.29 "Должностной инструкции старшего мастера по ремонту технологического оборудования, мастера по ремонту технологического оборудования цеха № 48" утвержденной 22.09.2014.

- отсутствие  со стороны лиц ответственных, контроля за соблюдением требований безопасности предусмотренных нарядом-допуском, перед допуском персонала к работам  повышенной опасности и при их проведении. Нарушены требования абзаца 1 части 2 статьи 212 Трудового кодекса Российской Федерации, п.3.38.2 "Положения о технологическом цехе производства "Каустик" утвержденного 04.09.2015, п. 3.4 "Положения о ремонтно-механическом цехе по ремонту цехов производства хлорорганических продуктов цеха № 48 РСМУ" утвержденного 09.09.2014.

2. Неудовлетворительное содержание и недостатки в организации рабочих мест (код 09), выразившиеся в не обеспечении исправного состояния площадки обслуживания технологического оборудования. Нарушены требования абзаца 1, 4 части 2 статьи 212 Трудового кодекса РФ, п.3.18 "Положения о технологическом цехе производства "Каустик" утвержденного 04.09.2015.

Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

1. 1. Юридическое лицо АО "БСК" допустившее:  

- неудовлетворительную организацию производства работ, в части начала работ повышенной опасности на площадке обслуживания технологического оборудования без выполнения мероприятий, обеспечивающих безопасное их проведение, предусмотренных  нарядом-допуском, а также отсутствие контроля за соблюдением требований безопасности, предусмотренных нарядом-допуском, перед допуском персонала к работам  повышенной опасности и при их проведении, чем нарушило требования абзаца 1  части 2 статьи 212 Трудового кодекса Российской Федерации, п. 2.5 "Положения о порядке безопасного проведения ремонтных работ на химических, нефтехимических и нефтеперерабатывающих опасных производственных объектах" РД 09-250-98;

- неудовлетворительное содержание и недостатки в организации рабочих мест, в части не обеспечения исправного состояния площадки обслуживания технологического оборудования, чем нарушило требование абзаца 1, 4 части 2 статьи 212 Трудового кодекса РФ

2. Булюкин П.Е., начальник цеха №18 АО "БСК;

3. Бойцов И.А., начальник цеха №48 АО "БСК";

4. Каримов Р.Р., мастер по ремонту технологического оборудования цеха № 48 РСМУ АО "БСК

4. ООО «Химремонт», г. Стерлитамак.

31.08.2018г.

(в составе комиссии по расследованию несчастного случая на производстве с тяжелым исходом, технический инспектор труда РХП по РБ – Пчелкина С.В.)

Сиражев Николай Николаевич, электромонтер по ремонту и обслуживанию электрооборудования 6 разряда, 11 июля 1974 года рождения.

Сиражев Н.Н. получил травму – открытый оскольчатый перелом нижней трети костей левой голени со смещением, травматический шок. Согласно Схеме определения степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве указанные повреждения относятся к категории «тяжёлая».

В ходе расследования установлено:

31.08.2018г. электромонтер по ремонту и обслуживанию электрооборудования 6 разряда Сиражев Н.Н. работал в день с 8.00 до 17.00 часов под руководством старшего мастера по ремонту участка №1 (группа №4) Шакуна Д.А.

В 8-15 Шакун Д.А. дал устное распоряжение электромонтёрам по ремонту и обслуживанию электрооборудования Мусагитову Р.И., Насырову Р.Р., Сиражеву Н.Н. о проведении покоса травы на закреплённой территории вокруг здания электроподстанции Л-84, провел целевой инструктаж по безопасному производству работ по инструкции ОХ-ИОТ-13 с записью в «Журнале целевого инструктажа участка №1 группы №4 цеха Э и РЭ. Шакун Д.А. проверил исправность электрокосы и выдал её электромонтёру Мусагитову Р.И., о чём сделал запись о её исправности в «Журнале выдачи инструмента и приспособлений участка №1 гр. №4 цеха Э и РЭ». В 8-25 бригада электромонтёров отправилась к зданию электроподстанции Л-84 для покоса травы. Сиражев Н.Н. приступил к покосу травы, а Мусагитов Р.И. и Насыров Р.Р. перемещали переносной провод питания электрокосы.

Во время покоса второго ряда  травы, лезвие режущего инструмента электрокосы попало на выступающую на 50 мм над уровнем земли часть металлической трубы, инструмент (электрокоса) дернулся в направлении Сиражева Н.Н. с большой силой и травмируя его левую ногу. Электромонтеры Мусагитов Р.И. и Насыров Р.Р. оказали Сиражеву Н.Н. первую помощь и вызвали машину скорой помощи.

Причины несчастного случая:

1. Неудовлетворительная организация работ, выразившаяся:

- в недостаточном контроле за проведением осмотра территории перед выполнением работ по покосу травы с помощью электрокосы, нарушение п. 2.1.5 «Инструкции по охране труда для работников ООО «Химремонт» при проведении работ по покосу травы и вырубке кустарников» ОХ – ИОТ – 13, утв. Директором ООО «Химремонт» от 24.04.2017г.

Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

Юридическое лицо ООО «Химремонт» не обеспечившее соблюдение работниками исполнение локальных нормативных актов Общества, руководства по эксплуатации электрокосы Makita модель UR2300 завода изготовителя в части безопасной организации работ по покосу травы на территории Общества в нарушение требований абз. 1 ч. 2 ст.212 ТК РФ, п.2.4 «Инструкции по охране труда для работников ООО «Химремонт» при проведении работ по покосу травы и вырубке кустарников» ОХ-ИОТ-13;

2. Шакун Д.А., старший мастер по ремонту участка №1 (группы №4), не контролировавший проведение осмотра территории работниками и выдавший электрокосу Makita модель UR2300 со сколами защитного кожуха режущего инструмента (предохранителем) в нарушение абз. 1 ч. 2 ст. 212 ТК РФ, п.2.4 ««Инструкции по охране труда для работников ООО «Химремонт» при проведении работ по покосу травы и вырубке кустарников» ОХ-ИОТ-13;

»